Zugangskavität: Der Schlüssel zum endodontischen Erfolg
Warum „so klein wie möglich“ oft zu klein ist – Sicht, Geradlinigkeit und Desinfektion richtig priorisieren
29.09.2026 20 min ENDO.team
Video zur Episode
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Zusammenfassung & Show Notes
Die Episode räumt mit Mythen rund um minimalinvasive „Ninja“-Zugänge auf und zeigt, warum eine zu kleine Zugangskavität Kanäle, Isthmen und infiziertes Dentin übersehen lässt. Dr. Christoph Zirkel und Prof. Dr. David Sonntag erläutern praxisnah, wie Anatomie, Vergrößerung, Licht und ein geradliniger Zugang die Desinfektion verbessern – ohne unnötig Substanz zu opfern.
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In dieser Folge des ENDO.team Podcasts diskutieren Prof. Dr. David Sonntag und Dr. Christoph Zirkel die entscheidende Rolle der Zugangskavität als „Türöffner“ jeder Wurzelkanalbehandlung. Sie zeigen, warum ultrakleine, minimalinvasive Zugänge häufig zu diagnostischen und therapeutischen Defiziten führen: fehlende Sicht auf den Kammerboden, nicht gefundene Kanaleingänge und zurückgelassenes infiziertes Dentin im koronalen Drittel. Statt Frakturangst zu überhöhen, priorisieren die beiden Experten Sicht, Licht und Vergrößerung (Lupenbrille/Mikroskop) sowie den geradlinigen Kanalzugang inklusive sekundärer Zugangskavität. Anhand typischer Situationen (z. B. Oberkieferfront palatinal erweitern, steilstehende Unterkieferfront ggf. vestibulär trepanieren) wird die anatomisch geführte Kavitätsgestaltung erklärt – von Umrissform über Landmarken bis zur Nutzung von Orifice Openern und Gates-Glidden.
Das Fazit: Hartsubstanz schonen – aber nicht um den Preis verfehlter Kanalsysteme oder unzureichender Desinfektion. Wer die Zugangskavität konzeptionell plant, verbessert Reinigung, Aufbereitung und letztlich die Prognose.
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Das Fazit: Hartsubstanz schonen – aber nicht um den Preis verfehlter Kanalsysteme oder unzureichender Desinfektion. Wer die Zugangskavität konzeptionell plant, verbessert Reinigung, Aufbereitung und letztlich die Prognose.
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00:48 - 01:06 - Minimalinvasive Zugänge: Ursprung und Konzept
Das Konzept der minimalinvasiven Endodontie wurde 2010 von Clark und Khademi eingeführt mit dem Ziel, perizervikuläres Dentin zu schonen, wobei die Pulpakammerdacherhaltung und der Bereich 4 mm ober- und unterhalb der Alveolarknochengrenze als entscheidend für die Frakturresistenz postuliert wurden PubMed CentralPubMed.
Literatur: Clark D, Khademi J. "Modern molar endodontic access and directed dentin conservation." Dental Clinics of North America 2010;54(2):249-273. -
02:51 - 03:29 - Frakturresistenz: Kontroverse Studienlage
Eine Meta-Analyse von 2024 ergab zwar statistisch signifikante Unterschiede zugunsten konservativer Zugänge (SMD 2.61, p<0.001), jedoch zeigten mehrere kontrollierte Studien keine signifikanten Unterschiede in der Frakturresistenz zwischen traditionellen und konservativen Zugangskavitäten bei restaurierten Zähnen PubMed CentralThieme.
Literatur: Mrinalini M, Gupta A, et al. "Endodontic Access Cavity Design and Fracture Resistance: A Systematic Review and Meta-Analysis." Cureus 2024;16(9):e68796. -
02:00 - 02:51 - Kanallokalisation bei verschiedenen Zugängen
In einer Studie an 60 Oberkiefer-Molaren lag die MB2-Detektionsrate bei ultrakonservativen Zugängen bei nur 1,6%, während konservative (53%) und traditionelle Zugänge (88%) signifikant höhere Detektionsraten zeigten (p<0.05), selbst unter Verwendung eines Operationsmikroskops PubMed CentralNCBI.
Literatur: Saygili G, Uysal B, et al. "Evaluation of relationship between endodontic access cavity types and secondary mesiobuccal canal detection." BMC Oral Health 2018;18(1):121. -
02:51 und 14:52 - 15:53 - Desinfektion bei verschiedenen Zugangskavitäten
In mikrobiologischen Studien zeigten konservative Zugänge eine signifikant schlechtere Desinfektion mit 86% bakterienpositiven Proben nach Aufbereitung gegenüber 50% bei konventionellen Zugängen (p<0.01), wobei auch größere Volumina an nicht aufbereitetem Kanalanteil und Restfüllmaterial in der Pulpakammer verblieben PubMedPubMed Central.
Literatur: Vieira GCS, Pérez AR, et al. "Impact of Contracted Endodontic Cavities on Root Canal Disinfection and Shaping." Journal of Endodontics 2020;46(5):655-661. -
03:48 - 04:20 - Versani Mikro-CT Datenbank zur Anatomie
Die Verwendung von Mikro-CT-Anatomiedatenbanken, wie sie von Professor Versani erstellt wurden, ermöglicht Klinikern das Studium verschiedener anatomischer Konfigurationen und C-förmiger Kanalsysteme vor der Behandlung, was die Planung minimalinvasiver Zugänge erleichtert PubMed Central.
Literatur: Versiani MA, Basrani B, Sousa-Neto MD. "The Root Canal Anatomy in Permanent Dentition." Springer International Publishing 2019. -
05:44 - 06:15 - Bedeutung des Operationsmikroskops
Die kombinierte Verwendung von Operationsmikroskop und Ultraschalltips erhöhte die MB2-Kanaldetektion in Oberkiefer-Molaren signifikant auf 74% gegenüber 62% ohne Mikroskop (p<0.05), wobei 82% der Zähne tatsächlich einen MB2-Kanal aufwiesen RdeWiley Online Library.
Literatur: Alaçam T, Tinaz AC, et al. "Second mesiobuccal canal detection in maxillary first molars using microscopy and ultrasonics." Australian Endodontic Journal 2008;34(3):106-109. -
09:45 - 10:15 - Oberkiefer-Frontzähne: Palatinale Ausdehnung
Bei Oberkiefer-Frontzähnen muss die Trepanationsöffnung aufgrund der Wurzelachse weit nach palatinal ausgedehnt werden, während die vestibuläre Erweiterung bis in die Pulphörner erfolgen sollte, um Verfärbungen durch Restgewebe zu vermeiden Nature.
Literatur: Silva EJNL, Pinto KP, et al. "Current status on minimal access cavity preparations: a critical analysis and a proposal for a universal nomenclature." International Endodontic Journal 2020;53(12):1618-1635. -
14:52 - 15:53 - Sekundäre Zugangskavität und infiziertes Dentin
Die Bedeutung einer geraden Kanalzugangs und Aufweitung im koronalen Drittel liegt in der Entfernung infizierten Dentins, da der Großteil der bakteriellen Infektion in den koronalen zwei Dritteln lokalisiert ist, wobei traditionelle Zugänge eine 96%ige bakterielle Reduktion gegenüber 92% bei Truss-Zugängen zeigten PubMedResearchGate.
Literatur: Özen U, Özyürek T, et al. "Effect of Cavity Design on Bacterial Reduction in Root Canals and Postoperative Pain Level: A Randomised Controlled Trial." Australian Endodontic Journal 2025 (in press). -
16:02 - 17:32 - Gates-Glidden-Bohrer und koronale Erweiterung
Gates-Glidden-Bohrer sind für die koronale Aufweitung indiziert, wobei insbesondere die Größe #2 (0,70 mm Durchmesser) als sicher für die zervikale Präparation mesialer Kanäle von Unterkiefer-Molaren gilt, während größere Durchmesser das Perforationsrisiko im Furkationsbereich erhöhen PubMed CentralResearchGate.
Literatur: Duarte MA, Bernardes RA, et al. "Effects of Gates-Glidden, LA Axxess and orifice shaper burs on the cervical dentin thickness and root canal area of mandibular molars." Brazilian Dental Journal 2011;22(1):28-31. -
19:03 - 19:37 - Klinische Empfehlungen und Evidenzlage
Eine systematische Literaturübersicht identifizierte 49 Studien zu elf verschiedenen Behandlungsparametern, wobei die Mehrheit keine klaren Vorteile minimalinvasiver Zugänge nachweisen konnte, während einige Bedenken hinsichtlich der adäquaten Desinfektion, Füllung und Restauration äußerten PubMed CentralPubMed Central.
Literatur: Azim AA, Aksel H, et al. "Access Cavity Preparations: Classification and Literature Review of Traditional and Minimally Invasive Endodontic Access Cavity Designs." Journal of Endodontics 2021;47(7):1046-1062.
Transkript
Willkommen bei ENDO.team, deinem Endodontie-Podcast mit Dr. Christoph Zirkel und Prof. David Sonntag. Zwei Perspektiven, eine Leidenschaft. Los geht's.
Herzlich willkommen zum ENDO.team Podcast. Heute mit dem Thema: Zugangskavität – Türöffner zum endodontischen Erfolg. Mein Name ist David Sonntag und mir gegenüber sitzt:
Christoph Zirkel. Wir freuen uns, dass ihr heute wieder dabei seid. Ja David, ich bin ja so ein bisschen ein Social-Media-Muffel, aber was ich doch hin und wieder sehe, gerade bei Instagram und bei vielen jungen Kollegen, ist, dass da jede Menge Bilder gezeigt werden von so minimalinvasiven Zugangskavitäten, Ninja-Access und den Auswüchsen davon. Wie siehst du das denn eigentlich?
Ich finde es auch schwierig, tatsächlich den sogenannten minimalinvasiven Zugang, eher aus Gründen, dass wir einfach keine ausreichende Sicht haben, dass wir Dinge verpassen, und das Ganze muss dann vielleicht direkt zurückgehen darauf, woher es eigentlich kommt. Und das war so 2010. Da wurde das erste Mal der minimalinvasive Zugang proklamiert. Man wollte das perizervikale Dentin schützen. Das war, glaube ich, die Ursprungsidee. Und es ist ja schön, Hartsubstanz zu schützen, aber die Schwierigkeit besteht, glaube ich, daran, dass damit Probleme gelöst werden sollten, die gar nicht existieren.
Gehen wir noch mal einen Schritt zurück. Warum will man denn diese Hartsubstanz schonen? Das hört sich ja so an, als wenn eines unserer größten Probleme die Fraktur wäre im Bereich der endodontischen Behandlung.
Ja, und das ist das Interessante an diesem ersten Paper, dass gar nicht genannt worden ist, was das eigentliche Problem ist, das dadurch gelöst werden sollte, sondern es war, glaube ich, einfach schick. Es war neu, es war Zeitgeist. Und da dachte man, Minimalinvasives ist irgendwie auch cool, kann man zumeist nur mit dem OP-Mikroskop machen. Damit kann man sich von anderen abgrenzen. Aber es gab kein echtes Problem, das dadurch gelöst worden ist.
Ja, also ich kann nur sagen, wir hatten das in einer der vorigen Folgen ja schon mal, dass wir doch beide sehr viele Revisionen machen. Und im Rahmen des Re-entry zu diesen oder einer neuen Zugangskavität zu den bereits bestehenden Wurzelkanalbehandlungen fällt mir schon immer wieder auf, dass aufgrund der falschen Lage oder auch zu kleinen Trepanationsöffnungen erhebliche Anteile des Kanalsystems nie gefunden wurden und möglicherweise gar nicht die initiale Therapie des gefundenen Kanals schlecht oder verkehrt war, sondern die Problematik daraus entstanden ist, dass Kanalanteile gar nicht gefunden wurden. Und das sehe ich als großes Problem der minimalinvasiven Zugangsstrategien. Und auch wissenschaftlich gibt es schon einige Studien, die uns zeigen, dass die Zähne mit den minimalinvasiven Zugängen signifikant schlechter desinfiziert werden als Zähne mit einem probaten Zugang.
Ja, und die Frakturraten sind erstaunlicherweise nicht signifikant geringer als Zähne im Vergleich zu Zähnen, die vernünftig restauriert worden sind. Also sobald man da eine anständige Füllung reinmacht, gibt es keinen Unterschied mehr. Auch in allen Frakturtests, in allen in-vitro-Studien. In vivo gibt es dazu sowieso gar keine Nachweise, dass das tatsächlich signifikant besser wäre. Und selbst in vitro schlägt dieser Versuch fehl. Insofern gibt es erst mal wenig dafür. Aber vielleicht, Christoph, sprechen wir einfach darüber, wie wir grundsätzlich vorgehen, um überhaupt eine Zugangskavität zu machen. Hast du… du hast bestimmt ein Konzept. Nach den ganzen Jahren als Endo-Spezialist, fast jeden Tag in viele Zähne rein.
Mein Konzept ist: reinbohren und idealerweise alle Eingänge zum Kanalsystem finden. Das ist schon mal ein guter Plan. Ja, ich glaube, es ist schon sehr hilfreich, wenn man eine Vorstellung davon hat, wo die Kanalzugänge liegen könnten. Und das richtet sich sicherlich nach der Anatomie der Wurzelkonfiguration. Und der Professor Versiani hat da ja sehr tolle Untersuchungen gemacht mit so Mikro-CTs, die auch jeder im Internet ansehen kann. Das habe ich früher viel genutzt, heute ein bisschen weniger, aber ich empfehle es jedem jüngeren Kollegen, sich diese Seite anzusehen, um einen Überblick über die verschiedenen anatomischen Konfigurationsmöglichkeiten überhaupt mal gesehen zu haben. Weil dann kann man irgendwo reingucken und sagen: Ah, das sieht aus wie ein C‑förmiges Kanalsystem, das habe ich schon mal gesehen, das muss ich jetzt hier vielleicht noch ein bisschen expandieren – die Zugangskavität. Prinzipiell ist es schon so, dass ich erstmal hartsubstanzschonend starte. Ich habe eine klare Vorstellung, wo die Kanalsysteme normalerweise liegen. Dazu schaue ich mir die Umrissform an und so wie der Zahnumriss.
Welche Umrissform einer Krone im zervikalen Bereich nehme ich an?
Sehr unpräzise von mir, es tut mir leid. Genau. Und dann übertrage ich eigentlich diese Umrissform als kleinere Umrissform in die Kavität. Also die Außenform – oder die Kavität folgt ja der äußeren Form des Zahnes. Und so liegen auch die Kanäle da.
Stellst du dir denn auch vor, wo die Wurzeln liegen? Das mache ich immer, dass ich glaube, so eine palatinale Wurzel müsste hier liegen, also muss da der Kanal entsprechend liegen.
Aber das stelle ich mir zwar vor, aber ich orientiere mich trotzdem noch mehr daran, was ich da drin sehe – auch an Landmarks. Da sieht man ja schon mal solche Wachstumslinien, so dunkle, die ich dann zumindest, wenn ich ein Mikroskop oder eine Lupenbrille und Licht habe, verfolgen kann. Weil manchmal sagen wir klassischerweise: so ein Oberkiefer-Vierer, der kann mal ein bisschen gedreht dastehen. Und wenn die Wurzel gedreht steht und dann ist da eine Krone drauf, die achsengerecht steht, und man orientiert sich dann daran, was ich mir vorstelle oder denke, dann kann man schon mal danebenliegen. Insofern versuche ich schon erstmal, einen kleineren Zugang zu machen und dann auf die Pulpakammer zu „lesen“, in welche Richtung ich das erweitern muss. Und so ist immer der initiale Approach. Der wird bei dir aber auch nicht anders sein, nehme ich an.
Ne, ist nicht anders. Wo wir zwar ein bisschen vom Thema abschweifen, weil du gerade gesagt hast, was man auf dem Pulpakammerboden sehen kann. Vergrößerung und Licht hast du kurz angesprochen, dann gesagt: Wenn ich ein Mikroskop habe… wann hast du denn kein Mikroskop? Muss ich fragen.
Nein, aber ich glaube, dass nicht jeder Zuhörer jetzt hier ein Mikroskop haben muss oder sich schlecht fühlen muss, wenn er keins hat. Ich glaube sehr wohl, dass du einen ganz großen Teil dessen, was wir hier besprechen, auch mit einer zweieinhalb- bis fünffach-Lupenbrille und Lichtleiter lösen kannst.
Zweieinhalbfach. Es heißt ja auch, kontrovers würden wir diskutieren. Jetzt bin ich einfach mal kontrovers: Ich finde, zweieinhalbfach reicht nicht.
Gut, du bist natürlich schon recht alt und kannst nicht mehr so gut gucken.
Da hast du recht. Aber selbst als junger Zahnarzt, muss ich sagen, habe ich mich für eine vier-komma-dreifache Lupenbrille entschieden, weil ich gerne Dinge sehr genau sehen wollte. Also oberhalb von drei-komma-fünf wäre ich dabei.
Ja, ich würde schon sagen, dass man… also du hast natürlich prinzipiell recht. Je größer, umso leichter ist das. Aber nicht jeder kommt damit gleich gut zurecht mit den großen Vergrößerungen, weil die Hand-Auge-Koordination schwieriger wird. Manchen wird schlecht oder sie kriegen Kopfschmerzen davon. Ich würde jedem raten, das erst mal in der Praxis auszuprobieren, womit man sich auch noch wohlfühlt. Und die wenigsten sind reine Endodontologen, die brauchen die vielleicht noch für was anderes. Und eine Präparation mit einer zweieinhalbfachen Lupenbrille ist halt meistens schon leichter als mit einer fünffachen Lupenbrille. Die Einschubrichtungen einer Brücke… und da brauche ich nicht weiter auszuführen. Und deshalb muss man, glaube ich, ein bisschen schauen. Ich würde zumindest alles gut finden, was dann da auch Licht reinbringt, weil sonst hast du zwar ein größeres Loch, aber es ist immer noch dunkel und dann siehst du nichts. Und deshalb ist der Lichtleiter eigentlich ein ganz großer Schlüssel des Erfolgs, finde ich.
Ich versuche immer so ein bisschen zusammenzufassen: Wir brauchen eine Lupenbrille mit Licht. Mindestens. Auf jeden Fall. Je höher die Vergrößerung ist, umso einfacher wird es für die Endodontie, umso schwieriger sind dann die Nebenbedingungen. Dazu erst einmal: Für die initiale Trepanation, um sozusagen die Mitte der Kaufläche zu finden – nimmst du direkt das Mikroskop? Das heißt, rätst du dazu, direkt eine Lupenbrille auf die Nase zu setzen? Oder sollte man erst mal so die Umrissform seiner Kavität entsprechend des perizervikalen Umfeldes schaffen und dann die Lupenbrille auf die Nase setzen?
Hängt vielleicht ein bisschen vom Erfahrungsschatz ab. Ich starte mit dem Mikroskop. Wenn jemand etwas weniger Erfahrung hat und sich nicht ganz wohlfühlt, der kann zum Beispiel auch sogar ohne Kofferdam erst mal starten, wenn ein Zahn anguliert ist, und die Achsrichtung am Vestibulum abgreifen – und später erst dann die Lupenbrille und alles und Kofferdam dazunehmen. Ich glaube, mit wachsender Erfahrung ist das nachher nicht mehr notwendig, weil man da die Gefahren schon kommen sieht. Aber es spricht nichts dagegen, erst mal mit einer Lupenbrille und Mikroskop zu starten oder auch mit bloßem Auge, um das anzulegen. Es reicht ja, wenn es funktioniert.
Jetzt könnte ich natürlich widersprechen als Hochschulmensch, dass du ohne Kofferdam anfangen möchtest zu trepanieren. Mache ich aber nicht. Ich bin hundertprozentig bei dir. Wenn ich also gerade im Frontzahngebiet Zähne habe – wenn ich einen überkronten Zweier habe, den ich reparieren muss –, finde ich das ehrlich gesagt ziemlich schwierig, da die richtige Achse zu finden. Und dann hilft es mir häufig, die Vorwölbung der Gingiva mir anzugucken, den zervikalen Bereich sehen zu können, und dann trepaniere ich erst. Und wenn ich dann sehe, dass ich Richtung Pulpakammer komme, dass ich dann durch das Mikroskop etwas sehen kann, dann lege ich den Kofferdam. Mache ich genauso wie du.
Ja, wo du gerade Frontzahn sagst: Das sind übrigens eine der wenigen Zähne, wo man wirklich substanzschonend arbeiten kann, weil die häufig ja keine Vorgeschichte haben im Rahmen einer Karies oder einer Füllung, sondern häufig eine Behandlung notwendig werden aufgrund eines Traumas. Bei den anderen Zähnen ist es ja häufig so, dass da eine ausgedehnte Füllung und alles schon ist, da ist der Substanzverlust häufig sowieso schon gegeben. Die Problematik der Frakturen kommt ja zum einen sicherlich über den Hartsubstanzverlust, und zwar namentlich Pulpakammerdach, und dann dadurch, dass diese Zähne halt diese Propriozeptoren, die sonst auch im Pulpagewebe sitzen, nicht mehr haben und dadurch häufig stärker belastet werden als ein natürlicher Zahn, weil dieser Reflex der starken Belastung über die Pulparezeptoren eben nicht mehr vorhanden ist. So am Frontzahn ist es schon sinnvoll – Oberkieferfrontzahn –, das schon auch minimalinvasiver zu machen. Da fällt mir einfach auf, dass die Zugangskavitäten häufig nicht weit genug nach palatinal ausgedehnt werden. Denn die Achse der Wurzel ist eine etwas andere als die Zahnachse, und deshalb muss man die Trepanationsöffnung von vornherein sehr weit nach palatinal richten. Die meisten, die ich sehe, sind zu weit vestibulär, und da kann man sich schon einen sehr gut geraden Kanalzugang schaffen, was alle Folgepräparationsfehler im Rahmen der Aufbereitung minimiert.
Ja, ich sehe sicherlich so wie du auch häufig minimalinvasiv trepanierte Oberkieferincisivi, also zentrale Incisivi. Gerade bei Jugendlichen haben wir es ja häufiger, Zustand von Zahntrauma, und die sind häufig relativ klein trepaniert. Und das Erste, was ich in aller Regel mache, ist: Ich trepaniere die größer. Nicht, weil ich nicht in diesen Riesenkanal sehen könnte oder ihn nicht finden würde. Der wurde immer gefunden. Sondern es sind die Pulpahörner, die in den vestibulären Bereich reingehen, die später zu starken Verfärbungen führen. Also selbst bei den jungen Patienten. Auf jeden Fall habe ich nicht die Tendenz dazu, minimalinvasiv zu bleiben, sondern ich gehe eher größer.
Ja, also das möchte ich vielleicht noch mal kurz erläutern, was du gerade gesagt hast. Ich teile diese Einschätzung. Und zwar geht es darum, inzisal der Trepanationsöffnung die Trepanationsöffnung zu erweitern – in die Pulpahörner hinein –, weil da häufig Restgewebe ist, das zu Verfärbungen führt, weil die alle nach apikal schauen. Und das ist sicherlich ein Problem. Und dann eben sehr weit nach palatinal. Im Unterkiefer ist es interessanterweise so: Bei einer steilstehenden Unterkieferfront spricht nichts dagegen, die von vestibulär zu trepanieren. Das ist häufig minimalinvasiver, als die steilstehende Unterkieferfront von lingual zu trepanieren.
Da merkt man jetzt deine Freundschaft zum Clemens Bargholz. Machst du das tatsächlich auch so?
Ja, du machst nachher eine kleine Füllung drauf und alles super.
Ja, ich mache es nicht so. Ich weiß, ich kenne die Vorteile und die Nachteile, und ich scheue mich noch. Ich gehe also klassisch sozusagen von palatinal auch bei Unterkieferfront rein, allerdings sehr, sehr weit nach lingual.
Ja, aber der Substanzdefekt ist häufig größer und die Einsicht ist auch schwer. Also beim Unterkieferfrontzahn wird ja meistens der linguale Kanal nicht gefunden.
Absolut richtig.
Und genau das ist: Wenn du vestibulär kommst… findest du den eigentlich immer?
Ja, ja, glaube ich. Okay, also für die Mutigen zum Ausprobieren auf jeden Fall erst mal an extrahierten Zähnen.
Ja, aber sie müssen halt steil stehen, sonst macht es keinen Sinn. Ja, das ist schon klar. Aber worum es ja generell geht, ist, dass wir ja hier ein bisschen mit dem Mythos aufräumen wollen, es wäre besonders sinnvoll, ganz kleine Zugangskavitäten zu wählen. Wir sehen Fälle, da werden ein Ober- und Unterkiefermolar distal trepaniert und mesial trepaniert und dazwischen wird der Steg stehen gelassen. Das erschließt sich mir wirklich überhaupt nicht. Unabhängig davon, dass so ein Fall extrem selten vorkommt. Ich habe so das Gefühl, gerne möchten die Leute auch was Besonderes posten. Das ist auch alles legitim. Aber man muss ein bisschen aufpassen, dass man nicht den Teufel mit dem Beelzebub austreibt. Und wenn es dazu führt – und ich habe mich da auch international schon mit Kollegen ziemlich angelegt –, im Rahmen von „TruNatomy“ wurde das ja sehr propagiert, diese kleinen Zugänge, wo ich gesagt habe: Ja, woher wisst ihr denn, dass der jetzt nicht fünf oder sechs Kanäle hat? Ja, wenn wir dann sehen, da sind mehr, dann trepanieren wir weiter. Aber das siehst du halt dann nicht. Das ist, wie wenn du dein Haus von außen durch den Briefkastenschlitz streichen willst. Das ist schon möglich, ist aber sehr aufwendig.
Man muss sehen können, den Kavitätenboden auf jeden Fall vollständig sehen können, um überhaupt dann die Landmarks auch auffinden zu können. Ja, da sind wir uns einig.
So, insofern: Das ist ja Sinn und Zweck dieser Episode – zu sagen, je mehr Erfahrung man hat, umso kleiner kann man die Trepanationsöffnung machen, weil man diese ganzen Zeichen auf dem Pulpakammerboden, die Anatomie, das kann man alles besser lesen und auswerten, als wenn man am Anfang der Karriere steht. Und ich würde dringend empfehlen, am Anfang der Karriere die Zugangskavität ruhig etwas größer zu machen, um eine gute Einsicht zu haben, um alle Kanalanteile zu finden. Ich glaube, der endodontische Misserfolg entsteht eher, wenn ich ein Kanalsystem nicht finde, als wenn die Trepanationsöffnung einen Tick zu groß ist, weil eine Fraktur nicht das größte Problem ist. Und deshalb war uns ja beiden diese Episode wichtig. Und um die Leute, um die Kollegen ein bisschen abzuholen, dass sie sich damit auch nicht schlecht fühlen müssen. Und wir meinen jetzt nicht: kaputt bohren. Wir meinen: so groß wie nötig, damit man einen guten Einblick hat, so klein wie möglich.
Mit einem gekippten Spiegel. Man muss also nicht von oben alle Kanäle sehen können, sondern man darf ruhig auch gerne den Spiegel etwas kippen, um alle Kanäle sehen zu können. Aber es muss jeweils ein geradliniger Zugang sein. Wo wir so ein bisschen bei der sekundären Zugangskavität sind, die wir noch gar nicht mit ins Auge gefasst haben. Und da kommt ja das perizervikale Dentin besonders zum Tragen. Bisher haben wir nur über das Reinbohren gesprochen – die primäre Zugangskavität. Und wenn wir jetzt dann die Kanaleingänge gesehen haben, gilt es hier zu erweitern oder eben auch nicht. Und das sind ja diejenigen, die die minimalinvasive Methodik insgesamt favorisieren, die sagen: Ich muss das nicht erweitern, ich mache keine sekundäre Zugangskavität, ich gehe auch in einem starken Winkel da rein. Das können meine Instrumente.
Also die Instrumente können das im Zweifelsfall leisten. Die Präparationsfehler und Transportation nimmt aber trotzdem zu, weil das wie ein Hypermoleon ist. Es gibt noch für mich einen anderen Punkt, der dazu führt, dass ich sage: Macht eine gute sekundäre Zugangskavität, das heißt einen geraden Kanalzugang und auch die Erweiterung im koronalen Drittel. Und das liegt daran, dass, wenn man sich überlegt – wir hatten dieses Thema schon mal im Rahmen der Desinfektion und des Spülprotokolls –, wo der Großteil des infizierten Dentins liegt, dann liegt er im koronalen Drittel oder Zweidrittel. Und deshalb ist da eine etwas mehr Aufbereitung, gerader Kanalzugang, wichtig, um mehr infiziertes, nicht kariöses Dentin zu entfernen. Und wenn man das so minimalinvasiv lässt, dann bleibt da häufig auch viel Dentin. Und ihr seht das zum Beispiel bei solchen Fällen, wenn ihr mal einen Frontzahn revidiert, wo die initiale Behandlung nicht funktioniert hat. Das geht deshalb häufig schief, weil die Kollegen da reinbohren, die sehen den großen Kanal und den großen Hohlraum und sagen: Gott sei Dank, da ist der Kanal, Attacke zum Apex! Und dann ist das ganze infizierte Dentin noch nie entfernt worden. Und deshalb gehen die häufig… die gehen nicht schief, weil das apikal nicht weit genug aufbereitet wurde. Und deshalb bin ich so ein großer Verfechter des geraden Kanalzugangs, auch mit der Aufbereitung des koronalen Drittels.
Jetzt hast du gerade schon mein Alter angesprochen. Ich bin ja alt. Ich nehme auch gerne Gates-Glidden-Bohrer, so alt bin ich tatsächlich. Und du bist natürlich viel, viel jünger, aber nimmst trotzdem auch gerne Gates-Glidden-Bohrer. Und an dieser Stelle möchte ich tatsächlich versuchen, noch mal eine Lanze dafür zu brechen. Auch wenn viele jetzt wahrscheinlich den Kopf schütteln oder auch sagen: Was für ein Quatsch, diese altmodischen Bohrer immer noch zu verwenden. Wenn man sich überlegt, wie groß man tatsächlich präpariert – wenn man nur auf ISO 25 beispielsweise geht –, dann präpariert man im koronalen Anteil sicherlich auf eine ISO-Größe 90. Und wenn man da ein bisschen nachdenkt und sich seine Instrumente anguckt, die minimalinvasiven Nickel-Titan-Instrumente, die dann mindestens eine ISO 80 haben, und sich dann die Gates-Glidden-Bohrer anschaut, dann sieht man, dass man da mit zwei Gates-Glidden-Bohrern bei einer ISO 70 ist, bei drei Gates-Glidden-Bohrern bei einer ISO 90 ist. Und wenn man ein konventionelles Feilensystem verwendet und auf beispielsweise reziproke oder irgendetwas anderes nimmt, ein anderes beliebiges Feilensystem, dann ist man ganz, ganz schnell bei einer ISO 90, wenn man auf eine zwanziger Länge kommt. Und wenn man das im Hinterkopf hat und dann diesen großen Gates-Glidden-Bohrer nimmt, dann weiß man ziemlich schnell, dass man gar nicht stärker erweitert als das letzte Instrument sowieso erweitern würde. Und dann ist eben die Frage der Strategie: Wie bereite ich auf, was ist mein ganzes Konzept? Und da sind wir eben mit dem sekundären Zugang keinesfalls maximalinvasiv, sondern wir nehmen nicht mehr weg, als nachher sowieso weggenommen würde. Wir optimieren einfach nur den Zugang.
Also ich teile die Einschätzung. Auf der anderen Seite gibt es ein paar Drawbacks oder ein paar Schwierigkeiten mit dem Gates-Glidden-Drill. Wenn man zum Beispiel feststellt, also sagen wir mal ein relativ enges Kanalsystem hat oder auch die Krümmung schon recht weit koronal beginnt und man kommt mit dem Gates-Glidden da rein, dann schafft man es damit nicht. Wenn der Kanal eng ist, mit dem Einser Gates, der fünfzig ist, da in den Kanal einzudringen – der hat ja eine nicht schneidende Backen-Spitze, das heißt, die Seiten müssen schneiden. Dazu muss der erst mal eindringen. Aber wenn der Kanal klein ist, ist das nicht möglich. Und der Vorteil: Wenn er eindringt, kann man natürlich den aufrichten, weil man einen guten lateralen Druck ausüben kann. Wenn der zu groß ist, bricht der halt hoch im Schaft ab, der Gates-Bohrer. Aber das ist überhaupt nicht schlimm. Aber wenn so ein Kanal zu eng ist für den fünfziger Gates, dann starte ich schon häufig mit dem Orifice Opener, weil ich damit das Koronale… der hat eine kleine Spitze, das sind häufig Stahl- oder Nickel-Titan-Instrumente mit einer kleinen Spitze, ISO-Größe 30 oder so. Der taucht dann noch ein und dann kann ich ihn aufrichten. Und erst sekundär benutze ich dann häufig die Gates-Bohrer, um fertig aufzurichten. Das wollte ich nur noch einmal vom Approach erzählen.
Oder verlängerte große Bohrer, nenne ich es einfach mal EndoTracer-Bohrer. Sowas in der Art. Und da einfach mit einer sehr kleinen Größe dem Kanal folgen.
Man muss aber gut sehen, was du machst, weil die Unterschiede… also die schneiden ja überall, und wenn du dann, wenn du dann, wenn der Kanal ganz eng ist und du richtest das nicht weit genug auf und du nimmst ja dann auch Richtung Furkation im Zweifelsfall was weg. Die sind natürlich schon aggressiv. Also da muss man ein bisschen Erfahrung haben. Das kann man gut so machen, aber das ist nicht ganz risikolos.
Das Fazit.
Ja, insofern, wenn wir das noch mal zusammenfassen: Wir sind schon bemüht, Hartsubstanz zu schonen.
Absolut.
Aber nicht um jeden Preis. Und der Preis darf nicht sein, dass wir Kanalsysteme oder Eingänge zu den Kanalsystemen nicht finden oder massiv infiziertes Dentin zurücklassen. Vor dem Hintergrund, dass wir sehr schnell sonst ein Desinfektionsproblem bekommen, weil wir Kanalanteile nicht finden oder nicht genügend koronal infiziertes Dentin entfernt wurde. Und vor dem Hintergrund, dass sowieso die Frakturen nicht unser Hauptproblem des endodontischen Misserfolgs sind.
Ja, wir möchten auf jeden Fall den Zahn so gut wie möglich desinfizieren, und um diesen Zahn und diesem Ziel näher zu kommen, dafür wählen wir den Zugang, so wie wir es gerade versucht haben, ein bisschen zu erläutern.
In der Hoffnung, dass euch das Zuhören irgendwie weitergebracht hat, würden wir uns freuen, wenn wir euch demnächst hier wieder begrüßen dürfen. Vielen Dank.
Vielen Dank, dass ihr dabei wart.
Das war dein ENDO.team Podcast mit Dr. Christoph Zirkel und Prof. David Sonntag. Studien, Meinungen und Klartext findest du auch auf ENDO.team. Jetzt abonnieren und keine Folge mehr verpassen.
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